چكيده. مقدمه اختلال ناهماهنگي رشدي (Developmental. شاخصههاي حركتي كلامزي( Clumsy ) تعادل ضعيف به اختلال ناهماهنگي رشدي مشكل تعادلي دارند (2).

Transcript

1 مقاله پژوهشي مقايسه مهارت هاي كنترل پوسچرال در شرايط حسي مختلف در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي و همتايان سالم بهزاد اميني منصور نوري ميترا جانقربان امير طيبي ثاني 1- كارشناس ارشد كاردرماني معاونت بهداشت درمان و توانبخشي هلال احمر 2- دانشجوي دكتراي تخصصي كاردرماني دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي 3- كارشناس ارشد شنوايي شناسي دانشكده توانبخشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي 4- دانشجوي كارشناسي ارشد كاردرماني دانشكده توانبخشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده زمينه و هدف: با توجه به نتايج مطالعات محدود گذشته و حجم كم اطلاعات بدست آمده در ارتباط با كنترل پوسچرال در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي و اهميت ارتباط كنترل پوسچرال با توانايي يكپارچه سازي درون دادهاي سيستم هاي وستيبولار بينايي و سوماتوسنسوري (Somatosensory) اين مطالعه انجام شد. در اين مطالعه مهارت هاي كنترل پوسچر كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي ) Coordination Developmental (Disorder:DCD و همتايان سالم آن ها در شرايط كاهش يا تضاد داده هاي حسي مقايسه شد. روش بررسي: 22 كودك مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي ) 16 پسر 6 دختر ميانگين سني 7 سال و 6 ماه انحراف معيار يك سال و 5 ماه) و 19 كودك با رشد حركتي طبيعي ) 13 پسر 6 دختر ميانگين سني 6 سال و 11 ماه انحراف معيار يك سال و 1 ماه) ارزيابي شدند. تعادل ايستاده سازماندهي حسي و كنترل حركتي با استفاده از آزمون سازماندهي حسي SOT) (Sensory Organization Test: ارزيابي شد. يافتهها: كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي در امتياز تعادل تركيبي (0/001>P) نسبتهاي بينايي (0/005=P) و نسبتهاي وستيبولار (0/002 =P) امتياز پايين تري نسبت به كودكان طبيعي دريافت كردند. هيچ تفاوت معناداري در ميانگين نسبت سوماتوسنسوري آن ها مشاهده نشد. به علاوه كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي هنگامي كه تنها به كمك حس وستيبولار تعادل را حفظ مي كردند امتياز استراتژي حركتي كمتري به نسبت كودكان طبيعي داشتند (0/05 < p). طبق نتايج بدست آمده اين كودكان در كنترل تعادل ايستاده در شرايطي كه شامل كاهش يا تضاد علاي م حسي است مشكل دارند. نقش سيستم هاي وستيبولار و بينايي به نسبت سيستم سوماتوسنسوري در ايجاد اختلال تعادل بيشتر است. همچنين كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي براي حفظ ثبات پوسچرال هنگامي كه مجبور به اتكا بر علاي م وستيبولار بودند بيشتر از استراتژي لگن استفاده مي كردند. نتيجه گيري: برنامه هاي آموزشي و توانبخشي بايد به نقص هاي حسي- حركتي تمركز داشته باشند تا كنترل پوسچرال را در اين بيماران افزايش دهند. كليد واژهها: كنترل پوسچرال ثبات پوسچرال اختلال ناهماهنگي رشدي (ارسال مقاله 1394/6/1 پذيرش مقاله 1394/8/1) نويسنده مسي ول: تهران دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي دانشكده توانبخشي tayebi.ot@gmail.com مقدمه اختلال ناهماهنگي رشدي (Developmental DCD) Coordination Disorder: يك اختلال به نسبت شايع است كه حدود 6 درصد كودكان سنين دبستان به آن مبتلا هستند (1). علايم رايج آن شامل تاخير در رسيدن به شاخصههاي حركتي كلامزي( Clumsy ) تعادل ضعيف هماهنگي حركتي ضعيف و دست خط ضعيف است (1). اين اختلال حركتي به طور مشخصي با پيشرفت تحصيلي كودك و فعاليتهاي روزمره زندگي كودك در تضاد است و تحت هيچ يك از شرايط هوشي يا پزشكي ديگر قابل توصيف نيست (1). مطالعات پيشين گزارش كردند كه درصد كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي مشكل تعادلي دارند (2). تعادل وابسته به حس بينايي اين كودكان بسيار مهم است و بايد به آن توجه شود زيرا هر اختلال در كنترل پوسچرال (Postural Control) ميتواند فعاليت و مشاركت كودك را محدود سازد خطر افتادن و آسيب را افزايش داده و بر رشد مهارتهاي حركتي آنها تاثير بگذارد (3). كنترل پوسچر نيازمند توانايي يكپارچهسازي درون دادهاي سيستمهاي وستيبولار بينايي و سوماتوسنسوري (Somatosensory) و استفاده از علايم حسي يكپارچه شده در ايجاد فعاليت حركتي هماهنگ براي حفظ تعادل بدن ميباشد (4). مطالعات كمي سازماندهي حسي را براي حفظ كنترل تعادل در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي

2 اميني و همكاران 11 ارزيابي كرده اند اما نتايج متناقض است (3). براي مثال Inder و Sullivan در سال 2005 ابتدا نقص وسيع سازماندهي حسي را در چهار كودك مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي با استفاده از صفحه كامپيوتري دستگاه پوسچروگرافي (Posturography) گزارش كردند. نسبتهاي وستيبولار بينايي و سوماتوسنسوري تمام آنها كمتر از حد نرمال بود. Grove و Lazarus در سال 2007 ارزيابي آنها را با نمونه اي بزرگ ) 16 و 14 كودك در گروه هاي مبتلا و شاهد) اجرا كردند و متوجه شدند توانايي بكار گيري اطلاعات وستيبولار براي تعادل در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي مختل شده است. در نتيجه درون دادهاي بينايي و سوماتوسنسوري تاثير بيشتري در كنترل پوسچر داشتند. Cherng و همكاران از آزمون باليني تعامل حسي و تعادل (Clinical Test of Sensory Interaction Balance) and استفاده كردند و متوجه شدند كه تفاوتي در نسبت سه حس در كودكان مبتلا و غير مبتلا وجود ندارد (5). در نتيجه اختلال يكپارچگي حسي كه منجر به مشكل تعادلي در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي ميشود مبهم باقي ماند. همچنين اين يافتهها تنها عملكرد پوسچرال افراد مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي را با اختلالات همراه مانند اختلال نقص توجه و بيش فعالي نشان ميدهند. از آنجا كه اختلالات همراه ميتواند تاثيري واضح به ماهيت و شدت نقص حسي حركتي داشته باشد (6) در مطالعه اختلال ناهماهنگي رشدي استفاده از يك گروه همسان اهميت بالايي دارد. ثبات پوسچرال علاوه بر نياز به اطلاعات حسي صحيح به پاسخ حركتي مناسب براي قرار دادن مركز ثقل COG) (Center Of Gravity: در مركز سطح حمايت BOS) (Base Of Support: نيز نياز دارد.(5) پاسخهاي حركتي ميتواند در استراتژي لگن و استراتژي مچ پا هماهنگ شود كه باعث حفظ ثبات قدامي خلفي در حالت ايستادن بدون حركت ميشود (5). استراتژي مچ پا با چرخش بدن به عنوان يك توده محكم حول محور پا و ثبات كف پا ميتواند مركز ثقل را تغيير دهد و به نظر ميرسد هنگامي كه نوسانات خارجي كم و سطح حمايتي محكم است بكار ميرود (7). استراتژي لگن شامل حركات پوسچر با مركزيت مفصل لگن در تضاد با چرخشهاي مفصل مچ پا ميباشد. مركز ثقل در جهت مخالف مفصل لگن تغيير ميكند زيرا نوسان تنه كشش افقي مخالفي به سمت حمايتي ايجاد ميكند. استراتژي لگن بيشتر براي حفظ تعادل در پاسخ به نوسانات سريعتر و شديد يا هنگامي كه سطح حمايتي بي ثبات يا كوچكتر از كف پا ميباشد استفاده مي- شود( 7 ). معمولا افراد سالم از تركيب اين دو استراتژي براي حفظ تعادل در حالت ايستاده و هنگامي كه پا ثابت است استفاده ميكنند (7). در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي به خوبي مشخص است كه استراتژيهاي كنترل حركتي براي تنظيم فعاليت عضلاني به نسبت كودكان داراي رشد طبيعي ثبات و يكپارچگي كمتري دارد (8). براي مثال Richardson Brauer Burns Johnston در سال 2002 گزارش كردهاند كه زمانبندي و الگوي فعاليت عضلاني پوسچرال براي حفظ پوسچر حين اجراي كار در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي متغير است. همچنين Geuze در سال 2003 متوجه شد كه كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي و داراي مشكل تعادلي بيشتر اوقات فعاليت عضلات پا را در حالت ايستاده بر روي پاي غير غالب نشان ميدهند. همه اين اختلالات عصبي عضلاني ميتواند بر استراتژيهاي حركتي اين كودكان براي كنترل پوسچرال تاثير بگذارد. اما هيچ مطالعهاي استراتژيهاي كنترل حركتي اين كودكان را كه شامل استراتژيهاي لگن و مچ پا است با جزي يات بررسي نكرده است. از ديد تشخيصي مطالعه استراتژيهاي حركتي اهميت دارد زيرا هر تغيير در پوسچر بدن نوع بازخورد حسي موجود را تغيير ميدهد و بنابراين باعث تغيير در ثبات پوسچرال ميشود (9). (مانند تغيير وضعيت سر در هنگام تصحيح پوسچر كه باعث تغيير بازخوردهاي وستيبولار و بينايي براي حفظ تعادل ميشود). هدف مطالعه حاضر اين بود كه: 1) توانايي تعادل ايستا را در كودكان مبتلا و غير مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي مقايسه كند. 2) نوسان پوسچرال را در حين تاكيد كودك بر درون دادهاي وستيبولار بينايي و سوماتوسنسوري بررسي كند. 3) استراتژيهاي كنترل حركتي مورد استفاده را در كودكان مبتلا و غير مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي بررسي كند. روش بررسي شركت كننده ها 22 كودك مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي بدون تشخيص اتيسم يا اختلال نقص توجه و بيشفعالي به روش نمونهگيري در دسترس از يك مركز توانبخشي كودكان انتخاب شدند. تشخيص اختلال ناهماهنگي رشدي به وسيله يكي از اعضاي روانپزشك تيم و بر اساس راهنماي آماري و تشخيص اختلالات ذهني (DSM-IV-TR) انجام شد (1). لازمه

3 12 مقايسه مهارتهاي كنترل پوسچرال در شرايط حسي مختلف در... تشخيص اختلال ناهماهنگي رشدي اين بود كه كودك هماهنگي حركتي كمتر از انتظار سني را نشان دهد (يعني امتياز اجراي حركات درشت كمتر از 42 در آزمون كفايت حركتي برونينكز-اوزرتسكي) (10) كه در فعاليتهاي روزمره زندگي و عملكرد تحصيلي كودك اختلال ايجاد ميكرد. همچنين براي مشخص شدن ساير نقايص حركتي هر كودك توسط متخصص بررسي شد. از ديگر معيارهاي ورود به مطالعه دارا بودن هوش طبيعي بر اساس نظر متخصص روانشناس بود. سپس كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي براي داشتن معيارهاي زير بررسي شدند: (1) سن بين 6 و 9 سال (2) تحصيل در مدارس عادي بدون داشتن اختلال رواني يا جسماني مشخص. كودكي كه هر يك از موارد ذيل را داشت از مطالعه خارج شد: (1) سابقه هرگونه اختلال عصب شناختي (2) هرگونه اختلال حركتي ديگر (3) نقص عملكرد وستيبولار شنوايي يا بينايي (4) تشخيص رسمي اختلال اتيسم يا اختلال نقص توجه و بيش فعالي بر اساس تشخيص روانپزشك (5) شرايط مشخص اسكلتي عضلاني يا قلبي تنفسي خاص كه ممكن بود بر تعادل تاثير بگذارد. 19 كودك با رشد طبيعي از جامعه به عنوان گروه كنترل انتخاب شدند. آن ها نيز همان معيارهاي ورود به مطالعه گروه مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي را دارا بودند به جز ابتلا به اين اختلال. روند و مقياس ها مطالعه براي هر كودك و حداقل يكي از والدين توصيف شد و رضايت نامه كتبي از والدين دريافت گرديد. سابقه پزشكي از طريق مصاحبه با والدين كودك فراهم شد. نوسان پوسچرال در وضعيت ايستاده روي دو پا تحت شرايط حسي طبيعي كاهش يافته و متضاد با استفاده از آزمون سازماندهي حسي SOT) (Sensory Organization Test: ارزيابي شد (11). آزمون سازماندهي حسي به طور معمول براي ارزيابي توانايي فرد در استفاده موثر از درون دادهاي وستيبولار بينايي و سوماتوسنسوري و همچنين حذف درون دادهاي حسي نامناسب در شرايط حسي مختلف استفاده ميشود. همچنين اطلاعاتي در مورد درجه حركت لگن و مچ پا در شرايط حسي مختلف فراهم ميكند (11). نتايج آن در كودكان داراي پايايي و روايي است (12). طي آزمون كودك بدون كفش و جوراب بر روي صفحه دستگاه پوسچروگرافي ايستاد و يك طناب ايمني براي پيشگيري از افتادن به او متصل شد. به هر فرد گفته ميشد كه آرام بايستد دست هايش را در كنار بدن قرار دهد و به جلو نگاه كند. سپس كودك با شش تركيب از موقعيتهاي خاص بينايي و صفحه حمايتي به ترتيب پيشنهادي شركت سازنده دستگاه قرار ميگرفت (11). موقعيت 1 براي ايجاد درون دادهاي وستيبولار بينايي و سوماتوسنسوري دقيق طراحي شده بود شرايط 2 و 3 تنها درون دادهاي وستيبولار و سوماتوسنسوري را ايجاد ميكرد. در اين سه موقعيت كودك بر روي يك صفحه ثابت ابتدا با چشمان باز سپس با چشمان بسته و سپس با چشمان باز در يك محيط بينايي متحرك ايستاد. در موقعيت 4 (درون دادهاي وستيبولار و بينايي) 5 و ) 6 فقط درون دادهاي بينايي) كودك روي صفحهاي متحرك در همان سه موقعيت بينايي ايستاد. (جدول 1 ) متحرك بودن شامل نوسان سطح حمايتي و يا محيط بينايي حول محوري هم راستا با مفصل مچ پا بود تا به طور مستقيم منجر به نوسان قدامي- خلفي مركز ثقل كودك شود. هر كودك سه بار در هر موقعيت بررسي شد.(11) دستگاه منحني مسير مركز فشار ) of Center (pressure روي صفحه را رسم كرد و از آن براي محاسبه نمره تعادل score) (Equilibrium استفاده شد كه درصد غير بعدي percentage) (Non-dimensional توصيف ميشود و بيشينه نوسان حركت قدامي- خلفي فرد را با حد نظري ثبات قدامي-خلفي ) درجه) مقايسه ميكند. حد نظري ثبات تحت تاثير قد و اندازه صفحه حمايتي ميباشد. اين ميزان درجهاي را نشان ميدهد ) 8,5 درجه قدامي و 4 درجه خلفي) كه فرد در هر جهت پيش از رسيدن مركز ثقل به نقطه افتادن ميتواند خم شود. امتياز تعادلي به وسيله نرم افزار دستگاه محاسبه شده و از فرمول زير استفاده ميشود: [(θ θ )/12.5 ] 100 كه θ بزرگترين زاويه حركت قدامي- خلفي مركز ثقل دريافت شده توسط فرد و θ حداقل آن مي باشد. نمره تعادل 100 نشان دهنده عدم جابجايي است در حالي كه امتياز صفر نشان دهنده جابجايي بيش از حد مي باشد كه نيازمند حركت پا توسط كودك است در غير اين صورت منجر به افتادن او مي شود( 11 ). پس از محاسبه سه نمره تعادل در هر شش موقعيت ميانگين وضعيت براي هر كودك محاسبه شد و اين امتياز ميانگين براي محاسبه نسبت هاي وستيبولار بينايي و

4 اميني و همكاران 13 سوماتوسنسوري استفاده شد. اين سه نسبت حسي براي اراي ه سهم هر سيستم حسي در كنترل تعادل استفاده شد. نسبت بالا در هر حس ) نزديك به 1) نشان دهنده توانايي بالاي فرد در استفاده از آن درون داد براي تعادل است. يك نمره تعادل مركب نيز به وسيله نرم افزار دستگاه با محاسبه نمره تعادل حاصل از هر شش موقعيت به دست آمد. نمره تعادل تركيبي نمره تعادل ميانگين در شش حالت حسي و سه نسبت حسي در تحليل آماري مورد استفاده قرار گرفت. جدول - 1 شرايط مختلف تست سازماندهي حسي وضعيت شرح وضعيت سيگنال هاي دقيق حسي در دسترس سوماتوسنسوري بينايي وستيبولار 1 چشم ها باز صفحه ثابت سوماتوسنسوري وستيبولار چشم ها بسته صفحه ثابت 2 سوماتوسنسوري وستيبولار محيط بينايي متحرك صفحه ثابت 3 بينايي وستيبولار چشم ها باز صفحه متحرك 4 وستيبولار چشم ها بسته صفحه متحرك 5 وستيبولار محيط بينايي متحرك صفحه متحرك 6 دستگاه پوسچروگراف همچنين نيروهاي برشي در جهت قدامي- خلفي را بررسي و امتياز استراتژي حركتي را محاسبه كرد. اين امتياز همانند نمره تعادل به وسيله نرم افزار دستگاه محاسبه شد. اين محاسبات ميزان حركت لگن و مچ پاي مورد استفاده در حفظ تعادل طي آزمون 20 ثانيه اي را بر اساس فرمول زير ارزيابي مي كند: [ 1 - (SH - SH )/25] 100 در اين فرمول SH بيشترين نيروي كششي قدامي- خلفي مشاهده شده و SH كمترين آن است. نمره استراتژي كه به 100 برسد نشان دهنده اين است كه كودك بيشتر از استراتژي مچ پا براي حفظ تعادل استفاده كرده است درحالي كه امتياز نزديك به صفر نشان دهنده استفاده بيشتر از استراتژي لگن است. امتياز بين 0 و 100 نشان دهنده تركيبي از اين دو استراتژي است (11). يك امتياز استراتژي براي هر آزمون در هر موقعيت آزموني گرفته شد و ميانگين آن در سه آزمون محاسبه شد. ميانگين هاي موقعيت هاي آزمون سازماندهي حسي 1 تا 6 براي تحليل استفاده شد. تحليل آماري آمار توصيفي براي هر متغير محاسبه شد. نرمال بودن اطلاعات با آزمون كولموگروف- اسميرنوف بررسي شد. آزمون t مستقل براي مقايسه سن قد وزن و سطح فعاليت جسماني ميان گروههاي مبتلا و كنترل استفاده شد. يك آزمون براي جنسيت استفاده شد. تحليل چند متغيري متغيرها (مانوآ) براي مقايسه امتياز تعادل (شرايط 1 تا 6 آزمون سازماندهي حسي) نسبتهاي حسي (سوماتوسنسوري بينايي و وستيبولار) و امتيازهاي استراتژي حركتي ) شرايط 1 تا 6 آزمون سازماندهي حسي) در دو گروه استفاده شد. اگر تفاوت بارزي در آزمونهاي چند متغيري كلي وجود داشت يك آزمون تك متغيري براي هر مقياس اجرا ميشد. در جايي كه فرضيات مانوآ مشاهده نشد در عوض آزمون t مستقل استفاده شد. آزمون t مستقل همچنين براي مقايسه نمرههاي تعادل تركيبي در دو گروه اجرا شد. سطح معنيدار 0/05 براي همه آزمون هاي آماري در نظر گرفته شد. يافتهها ويژگيهاي گروه مبتلا و كنترل در جدول 2 اراي ه شده است. دو گروه را مي توان از نظر سن جنسيت سطح فعاليت جسماني و ديگر متغيرهاي دموگرافيك مقايسه كرد. تعادل ايستا در شرايط حسي مختلف امتياز تعادل تركيبي كه توانايي كلي تعادل را نشان ميدهد در همه 6 موقعيت 24/2 درصد در گروه مبتلا كمتر از گروه كنترل بود. (0/001>P). مانوآ يك تفاوت كلي در امتيازهاي تعادلي (شرايط 1 تا 6 در آزمون سازماندهي حسي) ميان دو گروه نشان داد( P=0/006.( 3/749 هنگامي

5 14 مقايسه مهارتهاي كنترل پوسچرال در شرايط حسي مختلف در... كه نتايج اوليه هر فرد بررسي شد تفاوت بين گروهي براي همه نمرههاي تعادل به جز موقعيت 1 آزمون سازماندهي حسي معنيدار باقي ماند (0/143=P). تفاوت بين گروهي نمرههاي تعادل براي موقعيت 3 نزديك به معنيدار بود (0/051 =P) (جدول 3 ). نمرههاي تعادل در ديگر موقعيتها در گروه مبتلا به نسبت گروه كنترل در موقعيت 2 ميزان 11/9 درصد (0/001=P) موقعيت 4 ميزان 29/8 درصد (0/003=P) موقعيت 5 ميزان 47/7 درصد (0/001=P) و موقعيت 6 ميزان 48/6 درصد (0/012 =P) كمتر بوده است. كودكان گروه مبتلا كنترل تعادل ايستاده ضعيفتري (به خصوص در شرايط حسي متضاد يا كاهش يافته) نسبت به گروه كنترل داشتند. تاثير سه سيستم حسي بر تعادل در حالت ايستاده مانوآ همچنين يك تفاوت كلي در نسبتهاي حسي را ميان دو گروه نشان داد. (0/003=P ( 5/454 نسبتهاي وستيبولار و بينايي در گروه مبتلا به نسبت گروه كنترل به ترتيب 46/8 درصد (0/002=P) و 27/1 درصد (0/005=P) كمتر است. اما نسبت سوماتوسنسوري تفاوت معنيداري بر دو گروه نشان نداد. (0/115=P) P value جدول - 2 اطلاعات جامعه نمونه گروه /DCD 22 نفر گروه كنترل /19 نفر ميانگين سن / سال و ماه(انحراف معيار) 7 سال و 6 ماه (1 سال و 5 ماه ( 6 سال و 11 ماه( 1 سال و 1 ماه ( 137/ 0 0 / پسر/ 6 دختر 16 پسر/ 6 دختر جنس / پسر يا دختر(تعداد ( 0 / /3(11/9) 124/8(10/24) ميانگين قد / سانتي متر(انحراف معيار ( 0 / /3(12/6) 27 /4(8/4) ميانگين وزن / كيلوگرم(انحراف معيار ( نمره تعادل(انحراف معيار) جدول - 3 اطلاعات آماري تست سازماندهي حسي گروه /DCD 22 نفر گروه كنترل /19 نفر P value 0 / /2(5/4) 82 /4(12/9) وضعيت 1 0 /001* 83 /5(5/5) 73 /6(11/5) وضعيت 2 0 / /4(7/6) 71 /3(16/1) وضعيت 3 0 /003* 61 /2(16/6) 43 /0(20/2) وضعيت 4 0 /001* 40 /6(19/2) 21 /2(17/0) وضعيت 5 0 /012* 28 /4(17/6) 14 /6(15/8) وضعيت 6 P< 0 / 001* 57 /1(9/6) (12/8)3/ 43 نمره تعادل تركيبي (انحراف معيار) آناليز نسبت حسي (انحراف معيار) 0 /115 0 /96(0/56) 0 /91(0/14) نسبت سوماتوسنسوري 0 /005* 0 /70(0/18) 0 /51(0/22) نسبت بينايي 0 /002* 0 /47(0/22) 0 /25(0/18) نسبت وستيبولار نمره استراتژي(انحراف معيار ( 0 / /4(4/1) 96 /6(12/4) وضعيت 1 0 / /0(2/1) 97 /1(5/3) وضعيت 2 0 / /5(4/5) 95 /9(10/2) وضعيت 3 0 / /5(8/2) 77 /4(13/3) وضعيت 4 0 /015* 71 /8(19/3) 58 /3(14/3) وضعيت 5 0 /018* 66 /9(16/7) 47 /4(30/6) وضعيت 6

6 اميني و همكاران 15 استراتژي هاي حركتي مورد استفاده در موقعيت هاي حسي مختلف مانوآ براي ارزيابي امتياز رويكردها استفاده نشد زيرا ماتريسهاي كوواريانس متغيرهاي وابسته در دو گروه برابر نبود. آزمون t مستقل تفاوت معنيداري در امتياز استراتژي حركتي دو گروه در موقعيتهاي 1(0/537=P) =P) (0/ (0/015=P) يا (0/094=P) 4 در آزمون سازماندهي حسي نشان نداد. امتيازهاي استراتژي در گروه مبتلا به نسبت گروه كنترل در شرايط (0/527=P) 5 و (0/018=P) 6 كمتر بود. كودكان مبتلا هنگامي كه بايد بر درون دادهاي وستيبولار براي حفظ تعادل تكيه كنند بيشتر از استراتژي لگن استفاده كردند. بحث كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي (اما فاقد اختلال اتيسم و اختلال نقص توجه و بيش فعالي) تعادل ضعيفتري نسبت به كودكان طبيعي دارند كه به وسيله نمره تعادل تركيبي كمتر در آزمون سازماندهي حسي مشخص شد. تعادل ايستاده آنها در مقايسه با كودكان گروه كنترل در شرايط با چالش كمتر (موقعيت 1 در آزمون سازماندهي حسي) و هنگامي كه تمام اطلاعات سه سيستم حسي در دسترس و صحيح بود مشابه بود. اما به نسبت گروه شاهد آنها تحرك بيشتري در موقعيت هاي 2 تا 6 داشتند كه طي آن درون دادهاي سوماتوسنسوري و يا بينايي حذف يا محدود ميشد. درون داد سوماتوسنسوري براي كنترل پوسچر در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي اين نتايج نشان ميدهد كه بدون بينايي كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي به طور ميانگين بيش از گروه كنترل جابجايي دارند اما تفاوت بين گروهي در نمره تعادل هنگامي كه درون داد سوماتوسنسوري وجود دارد به نسبت كمتر است. با خطا در علايم بينايي (موقعيت 3 آزمون سازماندهي حسي) حركت پوسچر مشابهي در دو گروه وجود داشت. اين يافتهها به همراه عدم تاثير سوماتوسنسوري بر درون گروه نشان ميدهد كه كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي به طور مشابه با كودكان سالم از اطلاعات سوماتوسنسوري براي كنترل پوسچر استفاده ميكنند. همانطور كه اين نتايج نشان ميدهد عملكرد سوماتوسنسوري به طور معمول در سن 3 تا 4 سالگي كامل شده (13) و تحت تاثير اختلال ناهماهنگي رشدي قرار نميگيرد. پس كودكان مبتلا تا حدي مشكل تعادلي خود را با تاكيد بر درون دادهاي سوماتوسنسوري جبران مي كنند. درون داد بينايي براي كنترل پوسچر در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي پردازش بينايي فضايي و يكپارچگي بينايي- حركتي پيش نيازهاي حفظ ثبات هستند اما اغلب در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي دچار نقص هستند (14). نقصهاي نسبت بينايي آزمون سازماندهي حسي پيش از اين براي كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي گزارش شده است (15) و در مطالعه حاضر تاييد شد. ما همچنين متوجه شديم كه كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي (بدون اختلال اتيسم و اختلال نقص توجه و بيش فعالي) هنگامي كه براي تعادل بر اطلاعات بينايي تكيه ميكنند (يعني موقعيت 4 در آزمون سازماندهي حسي) جابجايي بيشتري دارند. مطالعات تصوير برداري عصبي اخير نشان داده كه فعاليت كورتكس پريتال خلفي در پسران مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي كمتر است (16). كورتكس پريتال اطلاعات حسي چندگانه مرتبط با كنترل حركتي را يكپارچه ميكند و اختلال عملكرد آن ميتواند منجر به نقص بينايي حركتي شود (16). به علاوه Marien و همكارانش نشان دادند كه كودكان كلامزي اختلال شبكه مخ مخچه اي دارند كه بر شناخت بينايي فضايي تاثير ميگذارد (17). اين يافتههاي تصويربرداري عصبي ميتواند دليل مشكل كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي در حفظ تعادل را هنگامي كه به درون دادهاي بينايي تكيه ميكنند توضيح دهد. Grove و Lazarus در سال 2007 هيچ نقص بارزي در استفاده از درون دادهاي بينايي در كنترل پوسچر در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي نيافتند. اين ميتواند به اين دليل باشد كه آنها جنسيتهاي به نسبت متنوع و بازه وسيع 6 تا 12 سال را بررسي كردند. به طور طبيعي عملكرد بينايي در 7 تا 10 سالگي كامل ميشود (18). اين امكان وجود دارد كه بعضي كودكان بزرگتر مبتلا اختلال ناهماهنگي رشدي سيستم بينايي كاملي براي تعادل داشته باشند يا يكپارچگي بينايي حركتي آنها به دليل پلاستي سيتي مغز در حال رشد بهبود يافته باشد (17). شركت كنندگان در مطالعه ما در بازه سني كم 6 تا 9 سال قرار داشتند. ميتوان نتيجه گرفت كه كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي كوچكتر از 10 سال ممكن است تاخير رشدي در عملكرد بينايي براي كنترل پوسچر داشته باشند.

7 16 مقايسه مهارتهاي كنترل پوسچرال در شرايط حسي مختلف در... درون داد وستيبولار براي كنترل پوسچر در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي سيستم وستيبولار مهم ترين حس براي كنترل پوسچر است (4). اين سيستم همچنين اطلاعات رفلكس بينايي- وستيبولار را كه در حين حركت سر و چشم منجر به ثبات تصوير بر روي شبكيه ميشود انتقال ميدهد (19). يك سيستم وستيبولار با عملكرد طبيعي براي كنترل تعادل به خصوص در شرايط چالشي بسيار مهم است. در اين مطالعه ما متوجه شديم كه كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي هنگامي كه بر اطلاعات سيستم وستيبولار به تنهايي براي حفظ تعادل تكيه ميكنند جابجايي بيشتري دارند. همانطور كه با نسبت وستيبولار كمتر و امتياز كمتر نمره تعادل در موقعيت هاي 5 و 6 در آزمون سازماندهي حسي نشان داده شد. اين يافتهها تا حدي مطابق با يافتههاي Grove و Lazarus در سال 2007 است كه گزارش كردند 7 كودك از 16 كودك مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي (بدون اطلاعات در مورد اختلالات همراه) در موقعيتهاي 5 و 6 در آزمون سازماندهي حسي ثبات پوسچرال ناكارآمدي از خود نشان دادند كه در آن بازخورد وستيبولار تنها منبع بازخورد آگاهي براي كنترل پوسچر بود. اما از آنجايي كه آزمون سازماندهي حسي يك مقياس مستقيم براي چگونگي تاثير سيستم پيچيده وستيبولار در كنترل پوسچر فعال نميباشد تحقيقات بيشتر براي تاييد و تعيين اختلال عملكرد وستيبولار در اين كودكان با استفاده از آزمونهاي عملكرد وستيبولار و آزمايشهاي عصب شناسي لازم است (3). استراتژيهاي كنترل پوسچر در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي به خوبي مشخص است كه استراتژي مچ پا نخستين الگو براي حركت بدن در حالت ايستاده است و افراد در موقعيتهاي بي ثباتتر از رويكردهاي لگن استفاده ميكنند. تحليل امتيازهاي رويكرد حاصل از اين مطالعه نشان ميدهد كه كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي همانند كودكان با رشد طبيعي با افزايش چالش در موقعيت هاي آزمون سازماندهي حسي از استراتژي مچ پا به استراتژي هاي لگن تغيير وضعيت مي دهند. در حالت ايستاده در موقعيتهاي با چالش كمتر (موقعيت هاي 2 تا 4) استراتژي مورد استفاده براي حفظ تعادل در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي تفاوتي با رويكردهاي گروه كنترل ندارد. علي رغم اينكه كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي جابجايي بيشتري (كسب امتياز تركيبي كمتر) نسبت به گروه كنترل دارند. اين كودكان در استفاده از استراتژي هاي كنترل تعادل در موقعيت هايي كه بايد بيشتر بر درون داد وستيبولار براي كنترل تعادل تكيه كنند (موقعيت 5 و 6 در آزمون سازماندهي حسي) مشكل دارند. كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي بيشتر از استراتژي لگن به جاي مچ پا استفاده كردند و اين يافتهها اين مسي له را نشان ميدهد كه اين كودكان به طور كامل با كنترل پوسچرال ضعيف خود تطابق پيدا نكردهاند به خصوص در محيطي كه بايد بر علايم وستيبولار تكيه كنند. آنها نميتوانند بر دادههاي سوماتوسنسوري و بينايي مختل شده تكيه كرده و ثبات خود را حفظ كنند. تكيه بيش از حد بر استراتژي لگن در اين كودكان ممكن است در تعادل در سطوح بي ثبات موثر نباشد و ميزان مصرف انرژي آنها را براي كنترل پوسچرال افزايش داده و خطر افتادن آن ها را بيشتر كند. مطالعات عصبي- زيستي رويكردهاي تعادلي ضعيف در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي در سالهاي اخير پيشرفت مناسبي داشته است. چند مطالعه تصويري برداري عصبي نشان دادند كه عملكرد ضعيف مخچه و عقدههاي قاعدهاي ميتواند دليل عمده اختلال عملكرد حركتي در اين گروه كودكان باشد (20). عملكرد مخچه در كنترل پوسچرال تعديل انقباضات عضلات پوسچرال در پاسخ به تغييرات موقعيتهاي محيطي ميباشد در حالي كه عقدههاي قاعدهاي تنظيم سريع تون عضلاني را كنترل ميكند. اگر اين بخشها مختل شوند كودكان در ايجاد و كاربرد نيروها به شيوهاي هماهنگ براي كنترل وضعيت بدن در فضا دچار مشكل ميشوند (20). مطالعات گذشته همچنين نشان داده است كه نقصهاي عصبي عضلاني در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي ميتواند منجر به تغيير استراتژي تعادلي آنها شود (21). نقص حركتي آنها اغلب شامل كاهش نيرو و قدرت عضلات زانو افزايش فعاليت همزمان فلكسورها و اكستنسورهاي زانو( 22 ) استراتژيهاي نامناسب كنترل حركت و كم كارآمد براي انجام حركات (21) زمانبندي نامناسب فعاليت عضلات پوسچرال الگوهاي فعالسازي عضلاني پروگزيمال به ديستال فعاليت طولاني و زياد و انقباض هم زمان عضلات مچ پا در حالت ايستاده است (23). اين يافتهها ميتواند تا حدي استراتژي حركتي نادرست مشاهده شده در گروه مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي را در موقعيتهاي پر چالش توصيف كند. كاربرد هاي باليني

8 اميني و همكاران 17 اختلال عملكرد تعادل تاثير مهمي بر فعاليت دارد به خصوص در شرايط سخت مثل راه رفتن روي سطح ناهموار كه نيازمند تعادل مناسب است (3). اختلالات حسي به همراه استراتژيهاي نامناسب كنترل حركتي مورد استفاده در شرايط حسي خاص در كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي ميتواند آنها را در معرض افتادن و آسيب در زندگي روزمره قرار دهد. بنابراين برنامههاي توانبخشي براي كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي بايد شامل آموزشهاي كنترل پوسچرال فردي با تاكيد بر استفاده از درون دادهاي وستيبولار و بينايي و نيز استفاده مناسب از استراتژيهاي مچ پا و لگن باشد. كودكان مبتلا به اختلال ناهماهنگي رشدي كه به اجبار بر درون دادهاي بينايي و يا وستيبولار براي حفظ حالت ايستادن تكيه مي كنند بيشتر جابجا ميشوند. هنگامي كه علايم وستيبولار مختل ميشود بيشتر تمايل دارند از استراتژي لگن استفاده كنند. بنابراين برنامههاي آموزشي بايد به نقص هاي حسي- حركتي تمركز داشته باشند تا كنترل پوسچرال را در اين جمعيت از بيماران افزايش دهند. REFERENCES 1. American Psychiatric Association A, Association AP. Diagnostic and statistical manual of mental disorders; Visser J. Developmental coordination disorder: a review of research on subtypes and comorbidities. Human movement science 2003;22(4): El-Kahky A. Balance control near the limit of stability in various sensory conditions in healthy subjects and patients suffering from vertigo or balance disorders: impact of sensory input on balance control. Acta oto-laryngologica 2000;120(4): Monsell EM, Furman JM, Herdman SJ, Konrad HR, Shepard NT. Computerized dynamic platform posturography. Otolaryngology--Head and Neck Surgery 1997;117(4): Cherng R-J, Hsu Y-W, Chen Y-J, Chen J-Y. Standing balance of children with developmental coordination disorder under altered sensory conditions. Human movement science 2007;26(6): Klapp ST, Patrick Wyatt E. Motor programming within a sequence of responses. Journal of Motor Behavior 1976;8(1): Macpherson JM, Fung J, Jacobs R.Postural orientation, equilibrium, and the spinal cord. Advances in neurology 1996; 227: Kadesjo B, Gillberg C. Developmental coordination disorder in Swedish 7-year-old children. Journal of the American Academy of child & adolescent psychiatry 1999;38(7) Piek JP, Dyck MJ. Sensory-motor deficits in children with developmental coordination disorder, attention deficit hyperactivity disorder and autistic disorder. Human movement science 2004;23(3): Deitz JC, Kartin D, Kopp K. Review of the Bruininks-Oseretsky test of motor proficiency, (BOT-2). Physical & occupational therapy in pediatrics 2007;27(4): Furman J. Posturography: uses and limitations. Bailliere's clinical neurology 1994;3(3): Di Fabio RP, Foudriat BA. Responsiveness and reliability of a pediatric strategy score for balance. Physiotherapy Research International 1996;1(3): Riach C, Hayes K. Maturation of postural sway in young children. Developmental Medicine & Child Neurology 1987;29(5): Schoemaker MM, van der Wees M, Flapper B, Verheij-Jansen N, Scholten-Jaegers S, Geuze RH. Perceptual skills of children with developmental coordination disorder. Human movement science 2001;20(1): Forseth A, Sigmundsson H. Static balance in children with handâ eye coâ ordination problems. Child: care, health and development 2003;29(6): Zwicker JG, Missiuna C, Harris SR, Boyd LA. Brain activation associated with motor skill practice in children with developmental coordination disorder: an fmri study. International Journal of Developmental Neuroscience; (2): Mariën P, Wackenier P, De Surgeloose D, De Deyn PP, Verhoeven J. Developmental coordination disorder: disruption of the cerebello-cerebral network evidenced by SPECT. The Cerebellum;9(3): Hirabayashi S-i, Iwasaki Y. Developmental perspective of sensory organization on postural control. Brain and development 1995;17(2): Alpini D, Botta M, Mattei V, Tornese D. Figure ice skating induces vestibulo-ocular adaptation specific to required athletic skills. Sport Sciences for Health 2009;5(3): Groenewegen HJ. The basal ganglia and motor control. Neural plasticity 2003;10(2-1): Huh J, Williams HG, Burke JR. Development of bilateral motor control in children with developmental coordination disorders. Developmental Medicine & Child Neurology 1998;40?(7):

9 18 مقايسه مهارتهاي كنترل پوسچرال در شرايط حسي مختلف در Smits-Engelsman BC, Westenberg Y, Duysens J. Children with developmental coordination disorder are equally able to generate force but show more variability than typically developing children. Human movement science 2008;27(2): Przysucha EP, Taylor MJ. Control of stance and developmental coordination disorder: The role of visual information. Adapted Physical Activity Quarterly 25004;21(1):19-33.

10 اميني و همكاران 19 Research Article The comparison of postural control skills under different sensory conditions in DCD children and normal peers Amini B 1, Noori M 2, Janghorban M 3, Tayebi Sani A 4* 1- MSc in Occupational Therapy, Iranian Red Crescent Society, Tehran, Iran 2- PhD Student in Occupational Therapy, University of Social Welfare and Rehabilitation Sciences, Tehran, Iran 3- MSc in Audiology, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran 4- MSc Student in Occupational Therapy, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran Abstract Background and Aim: This study was conducted dueto the limited results of past studies in relation to postural control in children with developmental coordination disorders and the importance of postural control with the ability to integrate the vestibular, visual and somatosensory inputs. In this study the postural control of the children with Developmental Coordination Disorder (DCD) and their normal peers was compared under the reduced or the conflicted sensory input conditions. Materials and Methods: Twenty two children with Developmental Coordination Disorder (16 males, 6 females with mean age of 7 years old and 9 months, SD 1 year and 5 months) and 19 children with normal motor development (13 males, 6 females, with mean age of 6 years and 11 months, SD 1 year and 1 month) were evaluated. Standing balance, sensory organization and motor control strategy were evaluated using the sensory organization test (SOT). Result: The results showed that the children with DCD had poorer function than the normal children in the composite equilibrium (p 0.001), visual ratios (p=0.005) and vestibular ration (p=0.002). There were no meaningful differences between groups in their average somatosensory ratio. Additionally, children with Developmental Coordination Disorder had lower motor strategy scores than the normal children when they were forced to depend on vestibular cues alone (p < 0.05). The children with Developmental Coordination Disorder had deficits in standing balance control in conditions that included reduced or conflicting sensory signals. The visual and vestibular systems tended to be more involved in contributing to the balance deficits than the somatosensory system. Moreover, children with Developmental Coordination Disorder were tended to use hip strategy excessively when forced to rely primarily on vestibular signals to maintain postural stability. Conclusion: In order to improve the postural control in the patients, the rehabilitation protocols should focus on the sensory-motor deficits. Keywords: Postural control, Postural stability, Developmental coordination disorder * Corresponding Author: Amir Tayebi-Sani, M.Sc. Student in Occupational Therapy, Shahid Beheshti University of medical sciences. tayebi.ot@gmail.com